問診票ダウンロード
近隣医療機関の皆さま
こちらのページから問診票等のダウンロードが可能となりました。
当院では地域の医療機関の先生方からの検査依頼を受け付けております。
予約検査のみならず、当日検査も随時おこなっておりますのでお気軽にご利用下さい。
診療情報提供書をご記入の上、FAXにて当院へご予約をお願い致します。問診票・同意書は患者様へお渡しください。
【ご予約方法】
検査予約は電話・FAXにて受け付けております。ご希望の予約日時をお伝えください
●検査予約可能日時（日・祝日を除く）●
CT 検査：
月,火,木,金曜日 9：00～19：00
水曜日・土曜日 9：00～17：00
MRI検査：
月～金曜日 9：00～16：30
土曜日 9：30～11：30
●電話での確認事項●
1.患者様情報(氏名・性別・生年月日)
2.検査日時・依頼内容(造影の有無)
3.腎不全の有無(造影検査依頼のみ)
●検査当日患者様にお持ち頂くもの●
○診療情報提供書（FAX紹介予約申込書） ○保険証・医療受給者証
○診察券(当院に受診歴のある方のみ) ○検査予約受付票
＊電話にて検査予約後、診療情報提供書（FAX紹介予約申込書）のFAX送付をお願い致します
＊検査画像データ(CD-R)は患者様へ手渡しいたします。読影診断レポート当日FAXにて報告、後日原本を郵送いたします。
ＣＴ検査予約
- 全身を対象とした撮影が可能となっております。
- 検査予約時間の15分前までにはご来院下さい。
●単純ＣＴ検査●
～食事制限について～
- 腹部以外(頭部・胸部・四肢など)：制限なし
- 腹部：検査当日は絶食(少量の水またはお茶は飲んで頂いて構いません)
●造影ＣＴ検査●
1.検査当日は絶食(少量の水またはお茶は飲んで頂いて構いません)
2.腎機能データ、造影剤アレルギーの有無
3.ビグアナイド系糖尿病薬の休薬
＊3．の休薬期間：検査前日、検査当日、検査後2日の計4日間
ＭＲＩ検査予約
- 頭部、腹部、脊椎・四肢などの領域が主に撮影可能となっております。
- 検査予約時間の15分前までにはご来院下さい。
～検査適応外となる患者様について～
- 心臓ペースメーカーを埋め込まれている方（条件付きMRI対応ペースメーカーも不可）
- 人工内耳をご使用されている方
- 神経刺激装置(深部脳刺激装置)をご使用されている方
- 高度閉所恐怖症の方
●単純ＭＲＩ検査●
- （頭部・脊椎・四肢など）：制限なし
- （腹部・MRCP）検査当日は絶食(少量の水またはお茶は飲んで頂いて構いません)
●造影ＭＲＩ検査●
1.検査当日は絶食(少量の水またはお茶は飲んで頂いて構いません)。
2.腎機能データ、造影剤アレルギーの有無。
＊腎不全をお持ちの患者様は、造影MRI検査が禁忌のためお受け頂くことができません。
ご不明点は下記までお問合せください。
◎電話受付時間
平日：9：00～19：00 土曜日：9：00～12：30
(水曜日17：00以降、土曜日12：30以降および日曜日・祝日の対応は不可)
ときわ病院 医事課予約担当 TEL：（0794）85-2304
FAX：（0794）85-3868